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自2024年3月1日起

《惠州市社会基本医疗保险实施细则》施行

该政策有效期5年




关于报销说明

1、参保人因病(含非因第三人意外伤害，下同)在门诊或住院发生的起付标准以上(特殊规定除外，下同)、最高支付限额以下的符合医保政策规定的医疗费用(以下简称政策内费用)，由医保基金按规定的比例给予支付。

3、乙类药品个人先行自付比例为5%，医用耗材、诊疗项目及医疗服务设施的个人先行自付比例由市医疗保障部门结合医保基金实际确定。


支付限额

1、参保人因病发生的住院、门诊特定病种(以下简称门特)政策内费用(含普通门诊发生的由医保基金单独支付的药品费用)：
职工医保统筹基金年度最高支付限额为60万元；
居民医保基金年度最高支付限额为50万元。

2、参保职工年度内发生的住院、门特政策内费用(含普通门诊发生的由医保基金单独支付的药品费用)：
超过职工医保统筹基金最高支付限额的部分，由职工大额医疗费用补助基金支付95%。
超过居民医保基金最高支付限额的，居民医保基金不再支付。


支付限额

1、参保人因病发生的住院、门诊特定病种(以下简称门特)政策内费用(含普通门诊发生的由医保基金单独支付的药品费用)：
职工医保统筹基金年度最高支付限额为60万元；
居民医保基金年度最高支付限额为50万元。

2、参保职工年度内发生的住院、门特政策内费用(含普通门诊发生的由医保基金单独支付的药品费用)：
超过职工医保统筹基金最高支付限额的部分，由职工大额医疗费用补助基金支付95%。
超过居民医保基金最高支付限额的，居民医保基金不再支付。


普通门诊报销

01、职工医保
支付限额：
1、2024年普通门诊年度最高支付限额为每人每年2028元；诊断为精神疾病的患者不设年度最高支付限额。
2、不再设置普通门诊每次支付限额。

报销比例：
1、统账结合门诊定点：一级(含基层卫生服务机构)85%、二级65%、三级60%。
2、单建统筹门诊定点：一级(含基层卫生服务机构)80%、二级60%、三级的55%。
3、退休人员门诊定点：一级(含基层卫生服务机构)87%、二级67%、三级62%。
4、经门诊定点机构转诊(含急救抢救)到本市行政区域内其他定点医疗机构就诊的，职工医保统筹基金支付比例按相应级别门诊定点机构支付比例。

注：经门诊定点机构转诊(含急救抢救)到本市行政区域内其他定点医疗机构就诊的，职工医保统筹基金支付比例按相应级别门诊定点机构支付比例。

02、居民医保
支付限额：
每人每年累计支付限额为800元，诊断为精神疾病的患者不设年度最高支付限额。

报销比例：
1、居民医保基金支付比例为：75%；
2、门诊定点机构为二级及以上儿童医院的：60%；
3、经门诊定点机构转诊(含急救抢救)到本市行政区域内其他定点医疗机构就诊的：60%。

03、温馨提示
1、参保人经转诊（含急救抢救）到本市行政区域内定点医疗机构就诊发生的普通门诊医疗费用，在就诊的定点医疗机构进行直接联网结算，不需回门诊定点机构报销。
2、参保人在普通门诊发生的应由医保基金单独支付的药品费用，不计入普通门诊年度最高支付限额。


住院报销

01、住院起付标准
本市行政区域内：
一级医院200元、二级医院400元、三级医院800元，其中县级(含二级)中医院200元、长期住院精神疾病患者不设起付标准。
本市行政区域外的医院：
起付标准统一为1600元。

注：
1、办理了长期异地就医备案手续在就医地按规定就医的、急救抢救的：按市内同级别医院起付标准。
2、住院政策内费用在起付标准以下的费用由参保人自负。


02、职工医保报销比例
1、连续缴费满6个月后(不含6个月)，在本市内定点医疗机构就医、办理了长期异地就医备案手续按规定就医(含符合当地转诊转院规定到当地省级定点医疗机构就医的，下同)或经批准按规定转诊转院的(含本市行政区域外的急救抢救住院)：职工医保统筹基金的支付比例为95%；
2、连续缴费满6个月后(不含6个月)，未按规定转诊转院或非急救抢救的临时外出就医人员在本市行政区域外当地定点医疗机构发生的住院政策内费用，医保基金支付比例为75%;
3、连续参保缴费不满6个月(含6个月)住院的：50%。



03、居民医保报销比例
1、在本市行政区域内定点医疗机构就医、办理了长期异地就医备案手续按规定就医或经批准按规定转诊转院的(含本市行政区域外的急救抢救住院)：一级医院95%，二级医院85%，三级医院75%；
2、未按规定转诊转院或非急救抢救的临时外出就医人员在本市行政区域外当地定点医疗机构发生的住院政策内费用：一级医院75%，二级医院65%，三级医院55%。



大病保险待遇

01、报销说明
参保人一个年度内发生的住院和门特政策内费用(含普通门诊发生的由医保基金单独支付的药品政策内费用)，达到一定要求后可报销。

02、职工医保
1、经基本医保基金和职工大额医疗费用补助基金支付后的个人自付比例部分(含住院起付标准)累计达到1万元以上的部分，其中：
收入型医疗救助对象中的特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童为2000元以上的部分；
其他收入型医疗救助对象为3000元以上的部分
2、报销比例：由大病保险基金支付95%(收入型医疗救助对象为97%)。

03、居民医保
1、超出居民医保年度最高支付限额的部分由大病保险基金支付60%。
2、参保居民大病保险年度最高支付限额为20万元（收入型医疗救助对象不设年度最高支付限额）。

04、下列医疗费用不纳入支付范围：
1、不符合转诊转院规定或自行到本市行政区域外当地定点医疗机构就医的(办理长期异地就医备案手续按规定就医的和本市行政区域外的急救抢救住院除外)。
2、办理长期异地就医备案后到就医地之外的医疗机构就医的(到本市行政区域内定点医疗机构和符合当地转诊转院规定到当地省级定点医疗机构就医的除外)。


门特待遇

目前我市门诊特定病种共58个。

一类门特共38个病种

职工医保支付比例为95%(职工缴费不满6个月含6个月的支付比例为50%)，居民医保支付比例为55%(高血压、糖尿病为75%)。

二类病种共20个

职工医保与居民医保支付比例均为95%(职工缴费不满6个月含6个月的支付比例为50%)。



来源：惠州市人民政府官网、惠州医保、惠州12点
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